Границы движения нижней чел юс ти
Envelo pe of M andibul ar Mo tio n
Движения мыщелков нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах могут быть разделены на: (1) вращательные и (2) скользящие по «S»–образной суставной поверхности височной кости — от нижнечелюстной ямки к суставному бугорку и обратно. При этом комбинированный характер сочленения подразумевает, что движение обоих мыщелков всегда происходит одномоментно, но не обязательно симметрично. Свобода комбинаций вращательного и скользящего, билатерально симметричного и несимметричного движения делает этот сустав очень неудобным для стандартного анатомического описания (диапазон движений, оси вращения и т.д.). Эта проблема была решена благодаря работам Ульфа Посселта (Ulf Posselt), который для описания движений нижней челюсти предложил использовать концепцию оболочки движения (envelope of motion)1, 2. Проекция границ этой оболочки на сагиттальную, фронтальную и горизонтальную плоскость получили название «диаграмм Посселта», или «оболочек движения Посселта» (Posselt's envelope of motion). Выражаясь просто, диаграммы Посселта описывают траекторию движения резцов нижней челюсти вдоль максимально возможных границ. Получаемая при этом траектория имеет характерную форму, проходящую через узловые точки, положение которых можно легко воспроизводить3.
Ниже представлены стандартные позиции нижней челюсти в воспроизводимых точках диаграммы Посселта. Эти точки пронумерованы и могут быть представлены в нескольких проекциях. Например, точка максимального опускания нижней челюсти (№ 4) присутствует как в сагиттальной, так и во фронтальной диаграмме.
Все приведённые изображения интерактивны — нажимая на них, можно наблюдать перемещения нижней челюсти из рассмативаемого положения к исходному (центральная окклюзия; точка № 1).
С аги т та ль на я ди а грам м а П оссе лта
Исходная позиция нижней челюсти с максимальной интеркуспидацией, а также наиболее равномерной, сбалансированной двусторонней нагрузкой парoдонта. Резцы верхней челюсти перекрывают резцы нижней челюсти (overjet) на 2-4 мм1.
В идеале положение центральной окклюзии совпадает с «центральным соотношением» (centric relation), при котором мыщелок нижней челюсти находится под сводом нижнечелюстной ямки, а суставной диск находится в передне-верхней позиции и контактирует с мыщелком нижней челюсти посредством своей наиболее тонкой аваскулярной части2.
Положение при котором контакт между резцами проходит по их режущему краю (margo incisalis). Путь от центральной окклюзии — точки № 1 — к точке № 2 определяется скольжением нижних резцов по нёбной поверхности верхних и называется "сагиттальным резцовым путём" (anterior guidance). Угол, под которым проходит этот путь, зависит от конфигурации и высоты бугорков центральных резцов и приближен к 55°1, 2.
Мыщелок нижней челюсти при переходе от центральной окклюзии в точку № 2, скользит вместе с диском вдоль переднего свода нижнечелюстной ямки и угол этого скольжения смещён относительно Франкфуртской плоскости на 47-57°1, 2. В результате нижняя челюсть смещается по диагонали вниз и вперёд с минимальной ротацией. Это смещение автоматически размыкает плотный контакт между коренными зубами.
Активную протрузию нижней челюсти ограничивает положение жевательных мышц и предел растяжения капсулы височно-нижнечелюстного сустава. Кривая линия диаграммы Посселта, соединяющая точку № 2 с точкой № 3, обусловлена уникальным для каждого человека характером пространственных взаимоотношений между зубами вдоль жевательных поверхностей которых происходит это движение.
Мыщелок нижней челюсти, по мере приближения к точке № 3, вместе с диском выводится в наиболее низкое положение суставным бугорком височной кости. Перемещение диска на этом пути, судя по всему, пассивно и происходит автоматически. Мышцы же, прикрепляющиеся к диско-капсульной системе височно-нижнечелюстного сустава, активны только во время обратного движения — ретрузии1,2. При этом в норме диск перемещается таким образом, чтобы максимальная компрессия, оказываемая мыщелком нижней челюсти, приходилась на его истончённую аваскулярную часть3.
Положение в точке № 4 характеризуется практически полным отсутствием свободы перемещения челюсти в горизонтальной плоскости (протрузия, ретрузия, латеротрузия). Объясняется это мышечной фиксацией мыщелков нижней челюсти и стабилизирующей ролью суставного диска. Диски, как и в точке № 3 находятся на поверхности суставных бугорков височных костей и прижаты мыщелками нижней челюсти. При этом давление на поверхность дисков распределено более равномерно, а не сконцентрированно на центральной их части1. Происходит это благодаря изменчивой кривизне суставной поверхности мыщелков: при ротации нижней челюсти к диску обращается более пологая часть мыщелка. При достижении точки максимального опускания, происходит заклинивание нижней челюсти с возможностью выхода из него только через движение поднятия2.
Движение нижней челюсти вокруг стабильной фронтальной оси называется шарнирным, а максимальное открытие рта с сохранением ротации вокруг этой стабильной оси называется «терминальной шарнирной позицией» (terminal hinge position). Расстояние между резцами в точке № 5 редко превышает 20 мм и дальнейшее его увеличение приводит к неизбежному скольжению мыщелка нижней челюсти вместе с диском по переднему своду нижнечелюстной ямки в направлении суставного бугорка височной кости*. При дисфункции височно-нижнечюстного сустава подобное скольжение ограниченно или невозможно по причине смещёния суставного диска. В этом случае жевательные движения нередко ограниченны перемещениями нижней челюсти между точками № 5, 6 и 1.
Ретрузионное контактное положение (retruded contact position) ограничено костями — прижатием мыщелков нижней челюсти к заднему своду нижнечелюстной ямки височной кости. Точка № 6 находится всегда несколько ниже точки № 1. Вызвано это скольжением бугорков больших коренных зубов нижней челюсти вдоль наклонной жевательной поверхности верхних коренных зубов. В результате происходит небольшое опускание нижней челюсти и размыкание контакта между резцами и клыками*. Положение суставного диска при этом движении практически не изменяется, но давление, оказываемое на него мыщелками нижней челюсти, значительно уменьшается.
Фро нта л ьна я ди а грам м а П оссе лт а
Спереди лучше заметно, что зубы верхней челюсти по всему периметру зубной дуги перекрывают зубы нижней челюсти. Более детально это противопоставление рассмотрено в разделе по центральной окклюзии.
При переходе из положения центральной окклюзии в положение резцов tête-à-tête, хорошо заметно описанное выше смещение нижней челюсти по диагонали вниз практически без ротации.
Интерактивное изображение демонстрирует, что в сравнении с положением центральной окклюзии (точка № 1), смещение резцов нижней челюсти близко к горизонтальному, в то время как мыщелки нижней челюсти, соскальзывая на суставной бугорок височной кости, смещаются вниз.
Во фронтальной и сагиттальной проекции точка № 4 находится в нижнем углублении диаграмм Посселта, исключающая сочетание этого положения как с латеротрузией, так и с протрузией / ретрузией.
При смещении нижней челюсти в бок (латеротрузии) из положения центральной окклюзии (точка № 1) прежде всего происходит выход из состояния максимальной интеркуспидации с постепенным размыканием контактов между зубами. Это движение невозможно без небольшого начальной опускания нижней челюсти. На диаграмме Посселта это опускание отражено небольшим «провисанием» отрезка между точками № 1 и 7.
Обратите внимание, на небольшое каудальное смещение мыщелка нижней челюсти на стороне противоположной направлению латеротрузии. Механизм этого эффекта рассмотрен ниже.
Го ризо нта л ьна я ди а грам м а П оссе лт а
Диаграмма Посселта в этой проекции несколько более сложна для восприятия, поскольку резцы нижней челюсти, определяющие границы диаграммы, скрыты. Тем не менее, проиллюстрированная диаграмма представлена в масштабе и соответствует диапазону движения нижней челюсти 3D модели анатомического стандарта.
В нижней проекции заметно, что при контактной симметричной протрузии мыщелки нижней челюсти одновременно выходят из суставных ямок и перемещаются в направлении суставных бугорков височных костей.
Вид снизу на позицию нижней челюсти в максимальной контактной ретрузии демонстрирует основной ограничительный фактор ретрузии — задний свод нижнечелюстной ямки височной кости в который упираются мыщелки нижней челюсти.
Суть механизма латеротрузии нижней челюсти сводится к её вращению вокруг так называемого «рабочего» мыщелка. Под таковым подразумевают мыщелок, остающийся в нижнечелюстной ямке височной кости и расположенный ипсилатерально латеротрузии. При этом рабочий мыщелок может незначительно смещаться в горизонтальной плоскости (движение Беннета, engl. Bennett movement)1. Одновременно с этим противоположный, или «нерабочий» мыщелок совершает значительное перемещение, выскальзывая вместе с суставным диском из нижнечелюстной ямки вниз на поверхность суставного бугорка височной кости.
При латеротрузии автоматически происходит размыкание контактов между коренными зубами. Механизм этого размыкания сводится, во-первых, к диагональному смещению вниз нерабочего мыщелка при выходе его из нижнечелюстной ямки (condylar guidance), а, во-вторых, к скольжению клыка нижней челюсти по язычной поверхности клыка верхней челюсти (canine guidance), также направленному диагонально вниз2.